불임을 유발하는  자궁이상은 자궁 난관 촬영술, 질 초음파 검사,황체기 검사등을 통하여 알아 냅니다.  

자궁 난관 촬영술이라고 부르는 특수한 x-ray로 자궁 내부나 난관에 문제가 있는지 알 수 있습니다. 월경 시작 후와 배란기 사이에 즉 월경 주기 7-12일 정도에 시행 합니다. 이때에는 특수한 염색약을 자궁 경부로 주입하여 이 조영제가  자궁을 채운 후 난관으로 이동하여 복막으로 펴져 나갑니다.  

이런 검사로 난관이 막혀 있는지, 자궁내막에 유착조직이나 종양이 있는지, 근종이 있는지 자궁내 공간의 모양이 이상한지, 자궁 기형이 있는지의 여부를 밝혀냅니다. 이런 상태는 불임의 여성의 약 5%에서 발견되며 수정란이 착상하는 것을 방해하여 유산의 확률을 높을 수 있습니다.

질 초음파 검사 : 초음파는 손쉽게 자궁 및 난관의 이상등이 있는지를 관찰할 수 있습니다. 자궁근종, 난관 수종, 자궁내 폴립등을 검사 합니다. 

자궁의 기능

자궁의 안쪽에 이상이 있으면 수정한 수정란이 자궁에 매달리는 착상이라고 하는 현상이 잘 되지 않게 되어, 임신하기 어려워지는 일이 자주 있습니다.  

자궁은 배란이 이루어 진 후 부터 5-7일 후 수정란이 자궁에 착상될 것이라고 미리 예상하고 자궁 내막을 착상에 알맞게 자궁 내막을 키웁니다. 

즉 난소는 배란 후에 프로제스테론을 상당량 분비하기 시작합니다. 정상적인 주기에서 프로제스테론의 수치는 배란 후 약 7일 후에 최고점에 이릅니다. 황체호르몬 분비 정도를 측정하기 위하여 일반적으로 28일 월경주기에서 19일에서 23일째 되는 날입니다.  

3 개의 혈액 표본으로 프로제스테론의 수치를 검사하고 3으로 편균을 내어 황체기 호르몬 상태을 측정 합니다. 프로제스테론의 수치는 배란 후 약 1주 후에 최고치에 이르렀다가, 임신이 일어나지 않을 경우에 서서히 감소 후 프로제스테론 수치가  일정 수준이하로 낮아지면 자궁 내막이 떨어져 나오면서 월경으로 배출됩니다. 

황체기는 대략 14일 정도이고, 배란하고 빈 난포가 황체가 되는 시기를 말합니다. 난소의 황체는 프로제스테론이라고 불리는 호르몬을 다량 분비합니다. 

이 호르몬은 기초체온을 상승시키며,  한편으로 프로제스테론는 착상에 적당한 환경이 되도록 자궁 내막에 변화를 일으켜  자궁내막을 두껍게 만듭니다. 

여성호르몬과 프로게스테론이라는 호르몬이 난소에서 분비되면 자궁내막의 모세혈관은 자라서 자궁내막은 10-14mm이상 두껍게 자랍니다. 이때 수정란은 자궁내막에 들어와서 자신이 착상할 수 있는 가장 적당한 자리를 골라 잡고 그 곳에 칩입을 하면서 착상이 일어 납니다. 

그 후 착상된 자궁에 태반이라는 것이 자라면서 엄마의 혈관과 열결하게 됩니다. 이 무렵 임신 검사를 하면 임신 양성으로 나타납니다.

정상 자궁착상 모습	정상 수정란의 자궁착상 과정

수정난은 난관에서 2-3일 동안 성장을 한 다음 자궁강으로 이동한다. 자궁 내에서 3일 정도 부유하면서 착상을 위한 준비 작업을 한 다음 착상을 시도하면서 수정난은 성공적인 착상을 위하여 다음과 물질을 분비한다.

1. HCG를 분비하여 난소로 하여금 에스트로겐과 프로게스테론의 생성을 촉진 한다.

2. 임신성 혈장단백질-A(pregnancy-associated plasma protein-A)을 생성한다.

3. 임신성 자궁내막 단백질(pregnancy-associated endometrial protein)을 생성한다.

이러한 준비 작업이 끝나면 포배(blastocyt)는 투명대를 터뜨리고 투명대로부터 빠져 나온다. 이것을 부화(hatching)라고 부른다. 부화한 배아는 10-14 mm 두께를 갖고 있는 황체기 중기(midluteal phase)의 자궁내막 속으로 잠입함으로써 착상을 하게 된다

초음파 관찰은 임신 5주 정도가 되야 보이며 임신 검사 양성판정 이후에 초음파 검사를 합니다. 

자궁 내막의 이상(황체기 이상, 착상 방해)

자궁은 배란이 이루어 진 후 부터 5-7일 후 수정란이 자궁에 착상될 것이라고 미리 예상하고 자궁 내막을 착상에 알맞게 자궁 내막을 키우기 위해 여성호르몬과 프로게스테론이라는 호르몬을 난소에서 분비 시켜 자궁내막의 모세혈관은 자라게 해서 자궁내막은 10-14mm이상 두껍게 만듭니다.  

수정란은 자궁내막에 들어와서 자신이 착상할 수 있는 가장 적당한 자리를 골라 잡고 그 곳에 칩입을 하면서 착상이 일어 납니다. 이렇게 황체호르몬에 의해 자궁 내막을 착상하기 좋은 비옥한 땅으로 만들어야 하는데 이런 작업이 잘 안되는 경우를 황체기 결함이라고 하며 불임과 습관성 유산의 원인이 됩니다.

황체기 결함이란 배란은 일어나기 때문에 황체는 형성되고 황체가 있기 때문에 황체에서 프로게스테론(P4)은 생성되지만 그 생성이 미약하여 자궁내막이 부실해지는 것을 황체기 결함이라고 부른다.

프로제스테론은 자궁내막을 배아가 착상하기에 적절한 상태가 될 수 있도록 도와줍니다. 자궁 내막 생검으로 여성이 배란을 하고 있는지, 자궁내막이 적절하게 프로제스테론에 반응하고 있는지 알 수 있습니다. 진찰실에서 자궁의 내강으로부터 소량의 자궁 내막 조직을 떼어내어 현미경으로 검사합니다. 이 검사는 예상 월경일 바로 직전에 실시합니다. 

자궁 내막 생검 결과를 해석하기 위해서는 생검 후 월경이 시작한 날짜를 알아야만 합니다. 기초 체온표와 배란 예측 도구를 이용해 자궁 내막 생검을 실시하고 결과를 해석하기에 가장 좋은 날짜를 알 수 있습니다.

프로제스테론에 의해 유도된 자궁 내막 조직의 변화 정도가 기대한 정도보다 적다면 황체기 부전을 의심할 수 있습니다. 그러나 진단을 확진 내리기 위해서는 생검이 다시 필요합니다. 황체기 부전의 치료를 위해서 약물을 처방하는 경우도 있습니다. 

배란 후에 프로제스테론을 경구, 질, 또는 주사를 통해 주입하면 자궁 내막에 직접 영향을 주어서 황체기 부전의 교정에 도움이 됩니다. 클로미펜 사이트레이트는 배란 유도제로서 배란을 개선시켜 간접적으로 자궁 내막에 영향을 미칠 수 있습니다. 그러나 어떤 치료가 황체기 부전을 치료하는 데 가장 좋은지는 확실히 알려져 있지 않습니다.
　

자궁의 병적  이상

수정란의 착상에 이상을 일으키는 병이 있으면 불임의 원이 될 수 있습니다. 착상을 방해 할 수 있는 산부인과적인  질병으로는 다음과 같은 것이 있습니다. 

1) 자궁 근종 및 자궁 선근종

2)자궁기형 및 자궁 내막 폴립

3) 자궁내막 유착증(Asherman syndrome) 및 자궁 결핵

초음파에서  쉽게 진단되는 자궁근종 모두가 불임의 원인이 되는 것은 아닙니다만, 자궁중강에 쑥 내밀도듯이 되어 있거나(점막 근종), 커서 자궁중강을 변형시키거나 난관을 압박해 난관의 그대로를 나쁘게 하는 것 같은 근종은 불임의 원인이 됩니다. 

 자궁 안에 있는 점막하 근종이나 벽내 근종은 불임과 연관되어 있습니다. 그러나 근종이 불임의 원인인 여성은 전체 불임 여성중 2-3%에 불과합니다. 이런 이유로 자궁근종을 가진 불임환자는 여성들과 그들의 배우자는 불임을 일으키는 다른 원인은 없는지 철저히 조사해야 합니다.   

불임과 반복되는 유산, 그리고 이상 자궁 출혈등이 있으면  섬유종이나 흉터, 용종, 선천성 기형 같은 자궁 내부의 이상을 발견 하기 위해 자궁 내시경 검사를 할 수 있습니다.

1.자궁 근종근종과 불임

불임증이나 습관성 유산 환자의 3-4%에서 근종이 발견된다. 난소나 난관 검사 그리고 남편의 정액검사를 해도 이상이 없 는 경우 근종의 핵을 적출하는 수술을시행한다. 

그러면 50-70%의 임신율을 올리고 있으니 근종의 재발이 약 10% 정도에 있다. 젊었을 때와 같이 임신율이 좋으므로 불임으로 과다월경이 있을 때는 조속히 자궁조영법이나 내시경 검사를 권한다.

   근종은 몇가지 불임을 일으키는 이유는 자궁 내막의 변화로 말미암아 수정란이 자궁벽에 착상하기에 부적당할 수도 있고, 난관 중 한 개 이상이 눌리거나 막혀서 정자가 난자에 도달하는 것을 방해하기 때문일 수도 있습니다. 근종을 제거하는 수술(근종절제술)을 시행하면 임신 가능성이 대개 높아지지만, 성공률은 임신에 영향을 미칠 수 있는 다른 인자들 예를 들어 여성의 연령, 이전의 임신여부, 배란 상태, 난관의 상태, 남자의 정액의 질 등에 영향을 받습니다. 

근종은 배아가 성공적으로 착상하는 것을 막으므로, 유산의 확률을 증가시킬 수 있습니다. 자궁 내막의 변화와 자궁에 도달하는 혈류량의 변화는 조기 유산의 원인이 됩니다. 또한 미숙아 출산과 다른 임신관련 문제들이 자궁 근종과 연관되어 있습니다.
                                                       

증상으로 매우 심한 월경통이 있으면서 초음파로 보면 쉽게 진단이 됩니다. 치료는 자궁을 들어내는 수술이 근복적이 치료이며, 자궁을 보전해야 하는 경우 호르몬 치료를 하기도 합니다.

선종은 불임을 일으키는 경우는 적으나 자궁 내막의 변화로 말미암아 수정란이 자궁벽에 착상하기에 부적당할 수도 있고, 난관 중 한 개 이상이 눌리거나 막혀서 정자가 난자에 도달하는 것을 방해하며, 자궁 내막의 변화와 자궁에 도달하는 혈류량의 변화는 조기 유산의 원인이 됩니다. 또한 미숙아 출산과 다른 임신관련 문제들이 자궁 선종과 연관되어 나타날수 있습니다.

3.자궁의 기형
자궁은 비교적 기형이 많은 장기입니다. 자궁의 기형은 있다고 해도 불임증에 직결하는 것은 아닙니다. 자궁은 좌우의 뮐러관이 유합 해 할 수 있습니다만, 이것이 잘되지 않고 자궁이 2개 있는 것 같은 경우에는 하나 하나의 자궁이 작아져 임신해도 자궁이 태아의 크기에 알맞은 크기가 되지 못하고 유산의 원인이 되는 일이 있습니다. 

4.자궁 내막 폴립
자궁의 안쪽의 성과 것입니다. 악성은 아닙니다만 불임증의 분에게 잘 볼 수 있습니다. 자궁경이나 경질초음파로 발견됩니다. 일단 발견되면 소파수술로 제거 하기도 하지만 재발시에는 자궁 내시경하에서 쉽게 제거 합니다.

자궁내막 유착증(uterine synechia)이란 자연 유산, 계류 유산 또는 분만시 태반 잔류 등을 치료하기 위하여 과도한 자궁내막 소파수술을 한 경우, 자궁근종이나 자궁 기형의 교정 수술한 경우, 심한 결핵성 자궁내막염이 있는 경우와 같은 원인에 의하여 자궁내막의 일부 혹은 전부가 유착되는 질환을 말합니다. 일명 아슈만 증후군(Asherman syndrome)이라고도 부른다. 

자궁내막 유착증의 증상은 유착의 정도와 부위에 따라서 다르며 과소월경, 무월경, 임신이 잘 되지 않고, 임신이 되면 잘 유산이 잘되는등의증상이 있습니다.

6.자궁 결핵
최근에는 적게 되었습니다만, 폐결핵이 자궁에 전이 하면 자궁의 안쪽의 막을 파괴해 버려, 임신할 수 없게 되어 버립니다. 복막 결핵 환자가 임신을 하려면 시험관이기와 같은 보조 생식술의 도움을 받아야 합니다. 그렇지 않으면 임신이 어렵습니다.

자궁결핵은 난관을 파괴기 때문에 정상적으로 임신이 어렵습니다. 특히 우리나라는 아직도 자궁 결핵환자가 간혹 있습니다. 불임 검사를 하면서 항상 결핵에 의한 불임이 있는지  살펴 보아야 합니다.